FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: FEBRERO 2 DE 2009.
RESIDENTES:
Caso Clínico preparado por Dres.:
Carolina Escobar Arango. (Residente de Tercer Año de la Especialización en Cirugía Oral y Maxilofacial)
Alvaro Franco Ricaurte. (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
ASESORES:
Dr. José Vicente Vallejo - Cirujano Maxilofacial
Dr. José Radi - Cirujano Maxilofacial
Dr. Alejandro Sánchez - Ortodoncista
Dra. Claudia Vargas - Ortodoncista
Dra. Patricia Mejía – Residente de Otorrinolaringología
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Lizbeth Murillo, Sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín, 6 de Mayo de 1980
EDAD: 28 años
EPS: Saludcoop
OCUPACIÓN: Desempleada.
GRADO DE ESCOLARIDAD: Tecnológico – Secretariado gerencial.
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Para la cirugía”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Hace 3 años se encuentra en tratamiento ortodóncico como preparación para cirugía ortognática. Refiere que le molesta su rasgo prógnata, pero no está a disgusto con sus dientes ni su sonrisa. Además dice que siempre ha tenido dificultades para la masticación y en ocasiones se traumatiza la lengua y los carrillos.
4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Tratamiento médico actual: (-)
Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (-)
Traumatismo: (-)
Hospitalarios:(-)
Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (-)
Respiratorios: (-)
Otros: (-)
ODONTOLÓGICOS:
Exodoncia quirúrgica de terceros molares (superiores hace 6 años – inferiores hace 3 años)
Se cepilla 3 veces al día, usa seda dental 1 vez al día.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre HTA, hermano rinitis alérgica
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con sus padres y 2 hermanos, en casa familia, estrato 3; el mantenimiento del hogar es a cargo de su padre (jubilado) y su hermano mayor. Terminó sus estudios en secretariado gerencial hace 8 meses y está en búsqueda de trabajo.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente consciente, orientada, en buenas condiciones generales, colaboradora. Responde coherentemente al interrogatorio. Coordinación motora normal. Piel trigueña, hidratado. Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: Descenso del hombro izquierdo. Estatura 1.58 mt Peso 52 kg.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 89.6% indica cráneo braquicefálico
Índice facial: 108.1% indica rostro leptoprosópico
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Simetría: Presenta predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Orejas: Implantación simétrica, concha normal, buena definición de pliegues del antihelix, ángulo cefaloconchal normal.
Ojos: ovalados, plano bipupilar descendido a la izquierda, exposición bilateral de escleras (2 mm)
Nariz:
Evaluación extranasal:
Giba osteocartilaginosa, laterorrinia grado 2 rama larga izquierda. Punta bien definida con adecuada rotación, buen soporte. Base nasal adecuada
Evaluación intranasal:
Cresta basal derecha no obstructiva. Mucosa congestiva, cornetes normales, varices en área 2 de ambas fosas nasales.
Labios: Superior e inferior de consistencia y coloración normal, Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido a la derecha 2 mm. Distancia interlabial en reposo: 4 mm.
Grosor del labio superior: 8.5 mm.
Grosor del labio inferior: 9.5 mm.
Exposición de incisivos en reposo: superiores 1.5 mm; inferiores 3 mm.
Sonrisa: Gingival en anteriores de 2mm y posteriores 1 mm, expone el 100% de los incisivos superiores.
Plano oclusal: descendido a la derecha 1mm.
Mentón: Desviado 2 mm a la izquierda. Lóbulo izquierdo más prominente
Línea media facial: Asimétrica por leve desviación del mentón a la izquierda.
Tercio medio de cara: región malar normal y paranasal hipoplásica.
Perfil: Recto.
Tipo facial: Divergente anterior.
Ángulo nasolabial: 103.5°
Ángulo frontonasal: obtuso (148º).
Labios: Distancia interlabial en reposo: 4 mm. Labio inferior con proquelia, ligeramente evertido
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: hipoplásica.
Región infraorbitaria: hipoplásica
Surco mentolabial: normal
Mentón: normal.
Distancia mentón cuello: 42 mm
Grado de lipodistrofia: I
C. ANÁLISIS FUNCIONAL:
Respiración: Nasal
Fonación: Sigmatismo.
Deglución: Empuje lingual simple.
Masticación: Bilateral con predominio derecho.
Hábitos: ninguno, tabaquismo (-), Licor (-)
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A. A.T.M:
Apertura máxima: 41 mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al final de la apertura, con cierre con patrón opuesto
Palpación muscular: buena tonicidad de maseteros, temporales y pterigoideo interno, sin dolor.
Ausencia de brincos o ruidos articulares
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Lengua saburral. Mallampati grado III. Úvula grado III. Amígdalas grado I. El resto de tejidos blandos presentan normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Buena higiene oral. Presencia de placa calcificada en lingual de anteroinferiores. Al sondaje todos los dientes presentaron profundidad normal y no presentó sangrado.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Presenta 28 dientes permanentes, aparatología fija con brackets tipo Roth de 15 a 25 en arco superior y de 35 a 45 en arco inferior; bandas con tubo sencillo convertible en primeros molares superiores e inferiores y bandas con tubo sencillo en segundos molares.
Fórmula dentaria:
Extraidos (X): 18, 28, 38, 48.
Obturaciones: Resina 26 OM desadaptada, 36 OMV
Caries detenida en 17 O
Sellantes en 37, 35, 34, 45, 44, 46
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR
Forma: Ovoide.
Tamaño: Mediano.
Simetría: Simétrico anteroposteriormente, y asimétrico transversalmente con el lado izquierdo más ancho que el lado derecho.
Apiñamiento: Ninguno.
Espaciamiento: Ninguno.
Rotaciones: 15 MP
Inclinaciones: 25V.
Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre todos los premolares y molares.
ARCO INFERIOR
Forma: Ovoide.
Tamaño: Mediano.
Simetría: Asimétrico transversalmente con el lado derecho más estrecho que el izquierdo a nivel de primeros molares y asimétrico anteroposteriormente con dientes del lado derecho posicionados mas posteriormente que los del lado izquierdo.
Apiñamiento: Ninguno.
Espaciamiento: Ninguno.
Rotaciones: 35 MV
Inclinaciones: 37L, 46L
Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre molares y estos con segundos premolares.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 49.5mm inferior 43.5 mm
Distancia intercanina: superior 34 mm inferior 26 mm
Línea media superior coincide con la facial, inferior desviada a la izquierda 1mm.
Mordida cruzada posterior bilateral.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -3 mm. (11-41 y 21-31).
Mordida cruzada anterior total
Lado derecho: Relación dental diente a dos dientes, molar clase III a 6mm de clase I y canina clase III a 7mm de clase I
Lado izquierdo: Relación dental diente a diente, molar clase III a 4mm de clase I y canina clase III a 6mm de clase I
PLANO VERTICAL:
Overbite: 1 mm = 10%, en mordida cruzada
Curva de Spee: 1 mm izquierda 0.5mm derecha.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA:
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad derecha: Contacto en lado de trabajo: No presenta
Contactos en lado de balance: 23/34
Lateralidad izquierda Contactos en lado de trabajo: No presenta
Contactos en lado de balance: 16/47
Máxima protrusiva: 7mm (11-41), 4mm real (overjet de -3mm). Protrusión guiada por posteriores.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA
Indica dientes de tamaño promedio en el arco superior; en el arco inferior presenta dientes de tamaño pequeño excepto los molares que son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 88.58% indica un exceso maxilar de 2.8mm
BOLTON ANTERIOR: 75.74%indica un exceso maxilar de 0.9mm
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (CERO 70 21/01/09)
Fórmula dental:
X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Ausentes (X): 18, 28, 38, 48.
Cóndilo derecho ligeramente más alargado que el izquierdo. El seno maxilar izquierdo se observa con mayor velamiento radiográfico. Longitud del cuerpo mandibular izquierdo más largo que el derecho 6 mm. Longitud de la rama mandibular derecha más larga que la izquierda 5 mm. La línea media dental inferior se encuentra desviada a la derecha 1.5 mm con respecto a la facial.
Maxilar superior: presenta 14 dientes permanentes, desde 17 a 27 en estadio de Nolla 10; el 13 presenta dilaceración distal en su tercio apical; divergencia radicular entre 25 y 26 y existe convergencia radicular entre 13 y 14. Proporción corona-raíz de 1:2 en todos los dientes excepto en 11 y 21 donde es de 1:1.5 y en el 25 donde existe remodelado radicular y la proporción es de 1:1.
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadio de Nolla 10. Presenta divergencia radicular entre 46 y 45 y entre 43 y 42 y convergencia radicular entre 45/44, 44/43, 31/41; 46 con dilaceración distal de raíz distal. Proporción corona-raíz de 1:2 en todos los dientes, excepto en 35 y 45 donde existe remodelado radicular y la proporción es de 1:1.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (CERO 70 21/01/09)
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (CERO 70 21/01/09)
BASE DE CRÁNEO: Anterior y posterior de tamaño normal sin rotaciones.
MAXILAR SUPERIOR: Tamaño levemente disminuído. Se encuentra ligeramente retroposicionado según la medida del punto A a la perpendicular de Nasion, según las otras medidas se encuentra bien posicionado, no presenta rotaciones.
MAXILAR INFERIOR: El tamaño del cuerpo mandibular es proporcionado con la distancia S-N; posición anteroposterior ligeramente adelantada según SNB, y bien posicionado según la perpendicular de Nasión a Pogonion.
La longitud de la rama mandibular se encuentra ligeramente aumentada, y el ángulo goníaco inferior indica leve rotación horaria.
MALAR: Retroposicionado según las medidas.
NORMA MCNAMARA: Maxilar pequeño, mandíbula grande y altura facial anteroinferior aumentada según las normas compuestas.
RELACION INTERMAXILAR: Perfil ligeramente cóncavo, Wits de -8.9 mm, lo cual indica una maloclusión esquelética de clase III.
DENTO-ALVEOLAR:
SUPERIOR: Incisivos superiores se encuentran proinclinados, con posición vertical normal de molares e incisivos.
INFERIOR: Proinclinación y protrusión de incisivos inferiores, molares en buena posición vertical.
TEJIDOS BLANDOS: Proquelia inferior, mentón grueso, perfil levemente cóncavo , ángulo nasolabial obtuso, cuello corto e incompetencia labial.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (CERO 70 21/01/09)
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR (CERO 70 21/01/09)El nivel del plano cigomático-frontal esta nivelado. Los planos cigomático, condilar y base del maxilar se encuentran descendidos a la izquierda. Los planos oclusal y antegonial están descendidos a la derecha. Mentón levemente desviado a la izquierda.
Las distancias Co-Mn y Co-Ag se encuentran aumentadas al lado derecho
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (CERO 70 21/01/09)
11. LISTADO DE HALLAZGOS:SISTÉMICO:
Sano
OROFUNCIONAL:
Respiración: Nasal.
Fonación: Sigmatismo.
Deglución: Empuje lingual simple.
Masticación: Bilateral con predominio derecho.
FACIAL:
Índice craneal: Braquicefálico
Índice facial: Leptoprosópico
Perfil recto.
Tipo facial divergente anterior.
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Hipoplasia malar y paranasal.
Ángulo nasolabial obtuso.
Orejas en normalidad, adecuada inserción, definición de pliegues antihélix y ángulo cefaloconchal normal
Punta nasal bien definida
Giba osteocartilaginosa, laterorrinia grado 2 rama larga izquierda
Proquelia inferior
Altura facial anteroinferior aumentada
Mentón desviado 2 mm a la izquierda, lóbulo izquierdo más prominente
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de factor irritativo local
Biotipo periodontal delgado superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
Lengua saburral
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 28 dientes permanentes
Rotaciones e inclinaciones leves y desniveles de rebordes en ambos arcos.
Obturación en 26 OM desadaptada.
Caries detenida en 17 O.
Incisivos superiores proinclinados.
Proinclinación y protrusión de incisivos inferiores.
Arco superior simétrico en sentido sagital y asimétrico transversalmente.
Arco inferior asimétrico sagital y transversalmente.
Plano oclusal descendido a la derecha 1mm.
La línea media dentaria superior coincide con la facial, inferior desviada a la izquierda 1mm.
Mordida cruzada posterior bilateral.
Relaciones molares y caninas de clase III.
Sobremordida horizontal de -3mm (11/41) y (21/31).
Mordida cruzada anterior total.
Overbite: 1mm 10 % (11/41) en mordida cruzada.
Curva de Spee: 1 mm izquierda 0.5mm derecha.
ATM:
ATM derecha e izquierda SLA
Apertura máxima: 41mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al final de la apertura, con cierre con patrón opuesto
Palpación muscular: normal.
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño y posición debido a micrognatismo y retrognatismo maxilar y macrognatismo mandibular.
